Debe fomentarse el uso de tablas y escalas que nos permitan clasificar a los pacientes en grupos de riesgo para desarrollar UPP.
El DUE pasará una escala de valoración de riesgo y el resultado lo anotará en la historia clínica del paciente.
Las escalas deben ser cortas y fáciles de aplicar. Se usarán al ingreso del paciente y después de unos plazos fijados por el equipo asistencial.
El Índice de Norton de Riesgo de UPP.
La escala más utilizada fue la que creó Doreen Norton en 1962.
Es un instrumento que posibilita valorar el riesgo que tiene una persona de desarrollar úlceras por presión; su objetivo se centra en la detección del citado riesgo para establecer un plan de cuidados preventivos. Se trata de una escala que incluye cinco aspectos:
- Valoración del Estado Físico General.
- Valoración del Estado Mental.
- Valoración de la Actividad.
- Valoración de la Movilidad.
- Valoración de la Incontinencia.
Cada uno de los aspectos se valora en cuatro categorías con una puntuación que va desde 1 a 4, siendo “1” el que corresponde a un mayor deterioro y “4” el que corresponde a un menor deterioro. La puntuación que se puede obtener oscila entre “5” (máximo riesgo) y “20” (mínimo riesgo). Se considera que una puntuación por debajo de “14” supone una situación de riesgo.
| ESTADO FISICO GENERAL | ESTADO MENTAL | ACTIVIDAD | MOVILIDAD | INCONTINENCIA | PUNTOS |
| BUENO | ALERTA | AMBULANTE | TOTAL | NINGUNA | 4 |
| MEDIANO | APATICO | DISMINUIDA | CAMINA CON AYUDA | OCASIONAL | 3 |
| REGULAR | CONFUSO | MUY LIMITADA | SENTADO | URINARIA O FECAL | 2 |
| MUY MALO | ESTUPOROSO COMATOSO | INMOVIL | ENCAMADO | URINARIA Y FECAL | 1 |
CLASIFICACION DE RIESGO:
PUNTUACION DE 5 A 9-------------- RIESGO MUY ALTO.
PUNTUACION DE 10 A 12----------- RIESGO ALTO
PUNTUACION 13 A 14 ------------- -RIESGO MEDIO.
PUNTUACION MAYOR DE 14 ------- RIESGO MINIMO/ NO RIESGO.
· Valoración del Estado Físico General.
Utilizaremos los siguientes parámetros:
A.1. Nutrición
A.2. Ingesta de líquidos
A.3. Temperatura corporal
A.4. Hidratación y estado de piel y mucosas.
· Valoración del Estado Mental.
El estado mental es aquel estado en el que el paciente conserva perfectamente el nivel de conciencia y la relación con el medio.
Los parámetros son:
B.1. Alerta
B.2. Apático
B.3. Confuso
B.4. Estuporoso y Comatoso
· Valoración de la Actividad.
Los parámetros son:
C.1. Ambulante
C.2. Camina con ayuda
C.3. Sentado
C.4. Encamado
· Valoración de la Movilidad.
La movilidad es la capacidad de cambiar, mantener o sustentar posiciones corporales.
Los parámetros son:
D.1. Total
D.2. Disminuida
D.3. Muy limitada
D.4. Inmovil
· Valoración del Grado de Incontinencia.
Los parámetros son:
E.1. Ninguna
E.2. Ocasional
E.3. Urinaria o fecal
E.4. Urinaria y fecal
Existen otras escalas de valoración, como la de Arnell, la de Knoll o la de Braden. El uso de una u otra va a depender de los protocolos establecidos en cada servicio, ya que la validez y fiabilidad de todas ellas es muy parecida.
Una vez realizada la valoración con la escala, y en función del riesgo obtenido, resultará imprescindible implicar a la familia y adiestrarla en medidas preventivas.
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